Raccolta Dati | Fondo Sanitario San Camillo

RACCOLTA DATI

DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE

Nome

Cognome

Data di Nascita

Luogo di Nascita

Provincia

Sesso

Codice Fiscale

RESIDENZA DEL RICHIEDENTE

Indirizzo di residenza

CAP

Comune

Provincia

Telefono

Io sottoscritto, DICHIARO di aver letto ed accettato quanto contenuto negli atti costitutivi del Fondo Sanitario San Camillo (clicca qui per visualizzarli) e di conoscere il contenuto dei piani sanitari da me consultati. Pertanto
CHIEDO
L’iscrizione al Fondo Sanitario San Camillo, Fondo sostitutivo del SSN e, a seguito di mia ammissione da parte della società secondo le modalità indicate negli atti costitutivi, chiedo di usufruire della seguente forma di assistenza sanitaria per la quale verserò anche il contributo annuo, come riportato nella sottostante tabella.

Nel caso il richiedente desideri inserire nell’adesione alla Società di Mutuo Soccorso anche i suoi familiari, è necessario indicare i seguenti dati. Per “familiari” si intendono il coniuge o il convivente more uxorio e il coniuge o convivente superstite e i figli fiscalmente a carico.

CONIUGE/CONVIVENTE

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Cognome

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Codice Fiscale

FIGLI

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INFORMATIVA AL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Gentile Dottoressa, Egregio Dottore, 
l’iscrizione a Fondo Sanitario San Camillo Fondo sanitario integrativo del SSN (di seguito Fondo Sanitario San Camillo), comporta la raccolta e il trattamento
dei suoi dati personali. Al riguardo, il D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) pone a carico del Fondo, titolare del trattamento, l’obbligo di informare preventivamente gli interessati circa le finalità e modalità del trattamento e di acquisire il loro consenso, salvi i casi, espressamente indicati dalla legge, in cui tale consenso non è necessario.  I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: • Istituzionali, relative cioè alla gestione della domanda di ammissione e di tutti i diritti, gli obblighi e le attività conseguenti alla qualità di associato, a norma di legge, di statuto e di regolamento; • Gestionali, per l’amministrazione del rapporto associativo, per l’amministrazione della copertura sanitaria e di eventuali contenziosi (inadempimenti, recupero crediti per contributi associativi, controversie giudiziarie), nonché per l’invio di materiale informativo, pubblicitario e promozionale dell’attività del Fondo SanitarioSan Camillo. • Informative e divulgative. I dati personali raccolti potranno essere altresì trattati per finalità di divulgazione, comunicazione ed informazioni, ricerche di mercato, sondaggi (anche telefonici, on-line o mediante formulari), elaborazioni statistiche, e di marketing in senso lato di prodotti e/o servizi riferibili a Fondo Sanitario San Camillo, contemplando altresì la possibilità di informazioni in merito a fondi sanitari integrativi, prodotti assicurativi, prodotti bancarie/o finanziari. Mediante il conferimento del presente consenso al Trattamento per finalità di marketing l’interessato prende specificatamente atto di tali finalità divulgative e informative e autorizza espressamente detto trattamento sia ai sensi dell’articolo 23 del Codice della privacy (ove i mezzi impiegati per il Trattamento per Finalità di Marketing siano il telefono con operatore o altri mezzi non elettronici, non telematici o non supportati da meccanismi e/o procedure automatiche, elettroniche o telematiche) che anche ai sensi dell’art. 130 del Codice della privacy (ove i mezzi impiegati per il Trattamento per Finalità di Marketing siano la posta elettronica, il fax, gli sms, gli mms, sistemi automatici senza intervento di operatore e similari, incluse piattaforme elettroniche e altri mezzi telematici). Ai fini del principio di adempimento degli obblighi privacy per il titolare nel rispetto dei principi di semplificazione dei medesimi adempimenti (art. 2 del Codice), La informiamo che la formula di consenso specifica sarà unitaria e complessiva e farà riferimento a tutti i possibili mezzi del trattamento marketing, in base agli articoli 23 e 130 del Codice, ferma restando la possibilità per l’interessato di notificare al Fondo Sanitario San Camillo (agli indirizzi sotto riportati) una diversa volontà quanto al diniego del consenso per singole finalità di marketing. Il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati “sensibili” in quanto idonei a rivelare lo stato di salute. Il trattamento effettuato su tali dati sensibili, nei limiti indicati dalla normativa vigente, risulta indispensabile al fine di procedere al riconoscimento, alla liquidazione e al pagamento dei rimborsi e dei sussidi delle spese sanitarie sostenute o per l’autorizzazione ad effettuare prestazioni sanitarie in forma diretta presso centri sanitari eventualmente convenzionati con il Fondo Sanitario San Camillo (es. acquisizioni di documentazione sanitarie, cartelle cliniche, prescrizioni mediche, referti, esclusivamente attinenti la richiesta di rimborso delle spese sanitarie riconosciute dal Fondo Sanitario San Camillo). Il trattamento dei dati personali, per il raggiungimento delle finalità indicate, avverrà mediante strumenti cartacei, informatici, telematici o altri sistemi di telecomunicazione in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati, nonché la piena osservanza della Legge. Il conferimento dei dati personali è reso dallo Statuto e dal Regolamento del Fondo Sanitario San Camillo per porre in essere il rapporto di iscrizione e consentire il conseguimento dei rimborsi e di eventuali sussidi. Il loro mancato conferimento può comportare l’impossibilità di garantire le prestazioni oggetto del rapporto di iscrizione. Il conferimento dei dati anagrafici dei familiari degli iscritti, nonché il conferimento dei dati sensibili sia degli iscritti che degli altri beneficiari è obbligatorio ai fini dell’accoglimento delle specifiche richieste di rimborso delle spese sanitarie, o di erogazione diretta di prestazioni sanitarie tramite strutture o medici convenzionati. I dati da Lei conferiti non saranno in alcun modo diffusi. I dati comuni potranno essere comunicati alla Sua associazione medica di cui il Fondo Sanitario San Camillo si può servire per il migliore espletamento delle attività e dei servizi di cui al punto 1) nonché ad altri soggetti quali ad es.: altre Società di Mutuo Soccorso o enti mutualistici individuati quali strutture territoriali di riferimento, compagnie assicurative o Enti ove siano coinvolti nell’erogazione delle prestazioni garantite del Fondo Sanitario San Camillo. I dati potranno essere utilizzati in forma anonima e aggregata per finalità statistica. I dati sensibili non saranno comunicati ad altri soggetti, se non a società di software appositamente incaricate per consentirLe la consultazione dello stato delle pratiche sanitarie e della liquidazione dei rimborsi e di eventuali sussidi su apposito portale ad accesso esclusivo dell’interessato, a Istituti Tesorieri e loro incaricati ai fini esclusivi delle operazioni relative ad invio degli assegni o accredito bonifici di rimborso e sussidio (compilazione causale con descrizione generica prestazioni a cui si riferisce il rimborso o il sussidio); a società di servizi sanitari e le strutture sanitarie convenzionate per il rilascio dell’autorizzazione ad effettuare le prestazioni sanitarie in forma diretta ed indiretta a compagnie assicurative o soggetti esterni ai quali affideremo compiti di natura tecnica od organizzativa. Il titolare del trattamento è il Fondo Sanitario San Camillo in persona del Presidente legale rappresentante pro tempore, con sede in Via dei Mille, 35, Roma. Il responsabile del trattamento è il Fondo Sanitario San Camillo per le attività ad essa collegate. Incaricati del trattamento saranno i soggetti delegati dal Presidente del Fondo Sanitario San Camillo, a ciò espressamente designati per l’espletamento degli scopi mutualistici. In relazione alle finalità sopra indicate, i dati potranno altresì essere trasmessi e comunicati alla compagnia assicuratrice o ad altri soggetti (Fondi, Casse, Mutue) per le finalità e le attività ad essa spettanti. 
QUALI SONO I SUOI DIRITTI - La normativa sulla privacy (artt. 7-10 D. Lgs. 196/2003) Le garantisce il diritto ad accedere in ogni momento ai dati che La riguardano, a richiederne l’aggiornamento, l’integrazione, la rettifica o, nel caso i dati siano trattati in violazione di legge, la cancellazione. Titolare del trattamento dei Suoi dati comuni e sensibili è il Fondo Sanitario San Camillo.
Per ogni eventuale dubbio o chiarimento, nonché per conoscere l’elenco aggiornato delle categorie di soggetti ai quali comunichiamo i dati e l’elenco dei Responsabili potrà rivolgersi al Responsabile per il riscontro agli interessati al seguente indirizzo e-mail: info@fondosancamillo.it La presente informativa è resa per i dati forniti direttamente dall’interessato, o raccolti presso terzi o presso pubblici registri, elenchi, atti o documenti, conoscibili nei limiti stabiliti dalle norme sulla loro conoscibilità. Per i dati di natura sensibile (idonei a rilevare lo stato di salute) il trattamento avverrà nei limiti e con le modalità previste dall’Autorizzazione Generale del Garante.

AFFINCHÉ IL FONDO SANITARIO SAN CAMILLO POSSA TRATTARE I SUOI/VOSTRI DATI È NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Autorizzo al trattamento dei dati personali comuni e sensibili (Artt. 23 e 26 D. Lgs. 196/03 – Codice in materia di protezione dei dati personali) Preso atto di quanto indicato nell’Informativa, esprimo il mio consenso al trattamento dei miei dati personali, compresi i dati sensibili indicati, ad opera dei soggetti indicati nella predetta informativa e per le finalità dalla ste

COMPILARE DI SEGUITO IN CASO DI ADESIONE ANCHE DA PARTE DEL NUCLEO FAMILIARE

Nome e Cognome (Coniuge/Convivente)

Nome e Cognome (1 Figlio)

Nome e Cognome (2 Figlio)

Nome e Cognome (3 Figlio)

Nome e Cognome (4 Figlio)